《民事简易程序诉讼文书样式(试行)》样式之八
人民法院
调解协议
时 间：_______年__月__日__时
地 点：____________________
审判员：____________________
书记员：____________________
原 告：____________________
被 告：____________________
第三人：____________________
本院于_______年__月__日立案受理了原告诉被告____________________一案。经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：
……(协议的内容)
……(诉讼费用的负担)
双方当事人一致同意，本调解协议经双方当事人在调解协议上签名、捺印起生效。
上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。
原 告：(签名或捺印)
被 告：(签名或捺印)
第三人：(签名或捺印)
审判员：(签字)
书记员：(签字)
_______年__月__日
附：领取民事调解书的时间和地点
时间：
地点：
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注：
1．本样式供一审法院适用简易程序调解民事案件时使用。
2．本调解协议的内容应当明确、具体，便于履行。
3．当事人要求摘抄或复制本调解协议的，应予准许。
4．当事人要求邮寄送达民事调解书的，人民法院可以在当事人达成调解协议的次日起十日内将民事调解书按照开庭前当事人提供的送达地址发送给各方当事人。
相关法规：
申请书(申请追加必要的共同诉讼当事人用)
申请书(申请通知证人出庭作证用)
行政裁定书(驳回起诉用)
法庭笔录(开庭审理用)
拘传票(拘传用)
协助查询存款通知书
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