人民法院
调解协议

　　时  间：_______年__月__日__时
　　地  点：____________________
　　审判员：____________________
　　书记员：____________________
　　原  告：____________________
　　被  告：____________________
　　第三人：____________________
　　本院于_______年__月__日立案受理了原告诉被告____________________一案。经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：
　　……(协议的内容)
　　……(诉讼费用的负担)
　　双方当事人一致同意，本调解协议经双方当事人在调解协议上签名、捺印起生效。
　　上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。
　　原 告：(签名或捺印)
　　被 告：(签名或捺印)
　　第三人：(签名或捺印)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　审判员：(签字)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　书记员：(签字)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　_______年__月__日
　　附：领取民事调解书的时间和地点
　　时间：
　　地点：

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注：
　　1．本样式供一审法院适用简易程序调解民事案件时使用。
　　2．本调解协议的内容应当明确、具体，便于履行。
　　3．当事人要求摘抄或复制本调解协议的，应予准许。
　　4．当事人要求邮寄送达民事调解书的，人民法院可以在当事人达成调解协议的次日起十日内将民事调解书按照开庭前当事人提供的送达地址发送给各方当事人。

┃相关法规：

《民事简易程序诉讼文书样式(试行)》样式之二

授权委托书(法人或者其他组织委托诉讼代理人用)

通知书 （国家上年度职工平均工资公布后确定赔偿金额用）

民事裁定书(补正法律文书中的笔误用)

民事裁定书(执行前保全用)

执行决定书(依职权将被执行人纳入失信被执行人名单用)