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保险小额理赔服务指引(试行)

 

  中国保监会关于印发《保险小额理赔服务指引(试行)》的通知

  保监消保〔2015〕201号

  各保监局、中国保险行业协会、中国保险信息技术管理有限责任公司、各保险公司:

  为深入贯彻落实《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》和《中国保监会关于加强保险消费者权益保护工作的意见》,提高保险理赔服务水平,促进保险理赔服务简单、方便、快捷、透明,切实保护保险消费者合法权益,我会制定了《保险小额理赔服务指引(试行)》(以下简称《指引》)。现印发给你们,并就有关事项通知如下:

  一、高度重视,加强领导

  加强和改进保险小额理赔服务是深入治理“理赔难”的重要举措,各单位要充分认识做好此项工作的重要意义。各保险公司要高度重视保险小额理赔服务工作,将其纳入日常重点工作,加强组织领导,加大资源投入,统筹推进,不断改善保险小额理赔服务。各保监局要加强理赔服务督导,适时督促检查辖内保险机构的执行情况,加强统筹协调和指导,促进保险小额理赔服务水平提升,切实保护消费者合法权益。

  二、明确责任,确保落实

  各保险公司要认真对照《指引》,研究制定具体落实方案,明确责任部门和工作任务,落实责任。中国保险行业协会要加强统筹协调,促进行业加强小额理赔服务能力建设,提升理赔服务质量和水平。中国保险信息技术管理有限责任公司要不断完善信息平台建设,协助做好保险小额理赔服务监测和信息披露工作。各保监局要督促辖内的保险机构认真贯彻落实《指引》的相关要求,并适时披露辖内各保险公司小额理赔服务监测指标数据。

  三、立足长远,注重实效

  加强和改进保险小额理赔服务是一项长期系统性工作。各单位贯彻落实《指引》时要立足长远,提前谋篇布局。要结合工作实际,不断创新服务方式,丰富服务内容,提升服务标准,形成持续改进理赔服务质量的良性循环和长效机制。在《指引》试行过程中,各单位如有问题和建议,请及时反馈我会保险消费者权益保护局。

  中国保监会

  2015年10月24日

  保险小额理赔服务指引(试行)

  第一条  为贯彻落实《中国保监会关于加强保险消费者权益保护工作的意见》,提高保险理赔服务水平,促进保险理赔工作标准化、透明化和信息化,提升保险业社会信誉和保险消费者满意度,特制定本指引。

  第二条  本指引所称保险小额理赔是指消费者索赔金额较小、事实清晰、责任明确的机动车辆保险(以下简称车险)和个人医疗保险理赔。

  车险小额理赔是指发生事故仅涉及车辆损失(不涉及人伤、物损),事实清晰、责任明确,且索赔金额在5000元以下的车险理赔。

  个人医疗保险小额理赔是指索赔金额在3000元以下,事实清晰、责任明确,且无需调查的费用补偿型、定额给付型个人医疗保险理赔。

  第三条  保险公司应建立全天候接报案服务制度,确保“365天×24小时”报案渠道畅通,并在营业网点和互联网向社会公示统一报案电话,提示和引导消费者出险后及时报案。

  第四条  对车险理赔,保险公司接到报案时应准确记录报案信息,提醒报案人需注意的事项,告知报案受理结果,及时进行查勘调度,并将报案号、理赔人员联系方式通过电话、短信、即时通讯工具等方式告知报案人。已建立交通事故快赔处理机制的地区,应引导报案人按照当地快赔处理模式处理。保险公司理赔查勘人员接到调度指令后,应及时联系报案人,告知理赔查勘人员的姓名和联系方式、核对报案信息、确认查勘地点,并向报案人告知索赔事项。

  第五条  对于个人医疗保险理赔,保险公司接到报案后应在1个工作日内以电话、短信、即时通讯工具等方式告知消费者索赔事项。

  第六条  对于身患残疾、卧病在床等有特殊困难不便到理赔服务窗口提交索赔申请材料的消费者,保险公司应推行上门受理等便捷服务。

  第七条  保险公司应在符合风险管控及监管要求的前提下,最大限度简化保险小额理赔索赔资料,除索赔申请类、身份证明类、责任认定及金额确定证明类和支付信息类材料外,一般不应再要求消费者提供其他资料。

  第八条  在风险可控的前提下,保险公司应逐步推行索赔单证电子化,减少纸质单证使用。

  第九条  对于车险小额理赔,按以下要求简化索赔单证:

  (一)合并索赔单证。保险公司应将索赔申请、委托授权、转账授权、查勘记录、损失确认和索赔告知等内容整合到机动车辆保险小额理赔申请书中,推行“多合一”单证。

  (二)简化证件证明。对于单方事故,消费者仅需出示“三证一卡”(行驶证、驾驶证、被保险人有效身份证明、收款人银行卡或账户),由保险公司进行原件验真后拍照留存;对于非单方事故,消费者还需提供责任认定及金额确定证明类材料。鼓励保险公司创新证件、证明信息采集途径和方式。

  (三)减免维修发票。车辆损失金额2000元以下的,保险公司根据与消费者确认的损失结果,可减免汽车维修发票直接赔付给消费者(代领赔款的除外)。超出2000元的,保险公司可要求消费者提交发票或发票原件照片。消费者如到保险公司合作的维修企业维修车辆的,可由保险公司与维修企业直接交接发票,消费者不再提供。

  (四)减免气象证明。发生大面积气象灾害,保险公司理赔时应以气象部门公布的气象报告为准,不应要求消费者提供气象证明。

  第十条  个人医疗保险小额理赔,按以下要求简化索赔单证:

  (一)合并索赔单证。保险公司应将索赔申请、委托授权、转账授权等内容整合到理赔申请书中,推行“多合一”单证。

  (二)减免索赔单证。保险公司不应要求消费者在索赔时重复提供已留存并可查询验证的资料,包括保单正本、保费收据等。

  (三)减免意外事故证明。个人医疗保险小额理赔中,除有公安机关等第三方介入的情况外,保险公司一般不应要求消费者提供意外事故证明。

  第十一条  保险公司应多措并举加快理赔时效。保险小额理赔自消费者提交索赔申请、交齐索赔资料之日起5个自然日内结案率不低于80%;保险公司的平均索赔支付周期不应超过5个自然日。

  第十二条  保险公司应准确记录和保存与消费者信息交互服务触点的时间和内容,并将接报案、立案、索赔资料接收齐全、结案支付等理赔节点信息和结果通过适当方式主动告知消费者。

  第十三条  保险公司应做到理赔全流程透明管理,建立健全理赔信息便捷查询通道,确保消费者通过营业网点、电话、互联网等渠道查询包括理赔进度、节点时间、理算过程、理赔结果等关键信息。

  第十四条  保险公司应依据不同险种类型的理算特点,将赔款金额、免赔额、赔付比例等理赔结果信息告知消费者。

  第十五条  保险公司应加快推进理赔系统智能化建设,根据理赔风险级别,逐步提高保险小额理赔自动化处理比例,减少人工处理环节,提升理赔处理效率。

  第十六条  保险公司应当建立健全营业网点、电话、互联网等多样化服务渠道,主动前伸服务触点,以满足不同类型消费者服务需求。

  第十七条  保险公司应加大资源投入,加强服务创新,加快新技术应用,大力推进O2O服务模式,完善线上报案、受理、单证提交、审核反馈等功能,加强线上线下协同,实现快速服务响应,提升消费者服务体验。

  第十八条  保险公司应建立保险小额理赔服务监测指标体系,主要指标为保险小额理赔五日结案率、保险小额理赔平均索赔支付周期、保险小额理赔获赔率等。保险公司应加强对上述服务指标的动态监测,促进保险小额理赔服务水平提升。

  第十九条  中国保监会负责制定相关数据报送规则,适时披露保险小额理赔服务监测指标。保险公司应按规定报送保险小额理赔服务相关数据。

  第二十条  保险公司委托外部机构实施的保险小额理赔服务标准参照本指引。

  第二十一条  本指引由中国保监会负责解释和修订。

  第二十二条  本指引自发布之日起施行。

  附件:1.参照标准

  个人医疗保险小额理赔索赔单证参照标准

 索赔资料类型  索赔资料  备注
 索赔申请类  理赔申请书  
 身份证明类  被保险人身份证明资料 ①委托办理的,需提供受委托人身份证明
②若被保险人未成年,需提供监护人身份证明及关系证明
 责任认定及金额确定证明类 ①出院小结(门/急诊病历)
②医疗费用收据(发票)原件、费用清单
①门/急诊发生的医疗费用索赔,需提供门/急诊病历
②住院津贴索赔可提供医疗费用收据(发票)和费用清单的复印件
③有公安机关等第三方介入的意外事故,需提供意外事故证明
④手术津贴索赔需提供手术记录
 支付信息类  银行账户(银行卡)照片或复印件  

  2.保险小额理赔服务监测指标说明

  一、保险小额理赔案件统计口径

  为便于实际统计操作,正常结案案件以保险公司结案时的赔付金额作为"索赔金额"进行统计;拒赔案件以保险公司立案时的预估赔付金额作为"索赔金额"进行统计。

  注:正常结案指在一个赔案中,保险公司财务系统发出最后一笔赔款(不含理赔费用)支付指令成功,且理赔系统标记为结案状态的案件。

  正常结案数量指在统计期内,已决赔案中扣除拒赔、零结案、注销赔案后的赔案件数。

  已决赔案指已发生已立案,并作正常结案、拒赔、零结案、注销处理的赔案。

  二、保险小额理赔5日结案率

  保险小额理赔5日结案率=统计期内保险小额理赔5日正常结案数量/统计期内保险小额理赔正常结案总数量×100%

  注:"统计期内保险小额理赔5日结案数量"指统计期内保险小额理赔支付结案案件中,最后一笔支付时间与索赔资料接收齐全时间的差小于等于5个自然日的案件数量。

  三、保险小额理赔获赔率

  保险小额理赔获赔率=统计期内保险小额理赔正常结案数量/(统计期内保险小额理赔正常结案数量+统计期内保险小额理赔拒赔案件数量)×100%

  四、保险小额理赔平均索赔支付周期

  保险小额理赔平均索赔支付周期=∑[统计期内保险小额理赔支付时点-统计期内保险小额理赔索赔资料接收齐全时点]/统计期内小额理赔正常结案数量

  注:支付时点指正常结案的赔案中,保险公司财务系统发出最后一笔赔款(不含理赔费用)支付指令成功的系统时间。


相关法规:

保险违法行为举报处理工作办法

存款保险条例

保险公司设立境外保险类机构管理办法

人身保险公司保险条款和保险费率管理办法

最高人民法院 中国保险监督管理委员会关于全面推进保险纠纷诉讼与调解对接机制建设的意见

保险公司合规管理办法

 
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